Observance de la ventilation en PPC dans le SAS

CPAP ventilation compliance in SAS 
J.-C. Meurice[1] Service de Pneumologie, CHU de Poitiers.

L’observance du traitement par ventilation en pression positive continue (PPC) est un élément déterminant de la prise en charge du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHS). Son importance implique de rechercher au préalable, chez le patient, les facteurs prédictifs d’observance, de même que, tout au long du suivi, les moyens d’améliorer l’observance du traitement au quotidien. Chaque étape de la mise en place d’une ventilation en PPC peut influencer l’observance et doit donc, à ce titre, être correctement effectuée et suivie.
 Mise en place d’une ventilation en PPC
La ventilation en PPC consiste à apporter et maintenir une pression positive dans les voies aériennes supérieures, à l’aide d’un débit aérien de l’ordre de 20 à 60 l/min. La PPC, réglable entre 3 et 20 cm H2O, peut être délivrée en mode constant ou en mode autopiloté, avec adaptation permanente aux besoins du patient. Le recours systématique à la polygraphie/polysomnographie (PSG) pour la titration de la PPC efficace et/ou son contrôle secondaire est actuellement discuté, bien que ce type d’enregistrement puisse avoir un impact sur l’observance des patients.L’observance ou acceptation véritable de la ventilation en PPC par un patient sous-entend une utilisation régulière, toutes les nuits et au minimum 5 à 6 heures par nuit, ainsi qu’éventuellement durant la sieste.Il existe des moyens de surveillance de l’observance des patients, notamment avec les appareils de ventilation en PPC autopilotée qui renseignent sur les niveaux de pression délivrés au cours de la nuit et, surtout, sur la durée d’utilisation quotidienne de l’appareil par le patient. Cependant, il est impossible d’analyser les données d’observance de la ventilation en PPC délivrées par l’appareil sans les confronter à l’évolution clinique du SAS qui reste le seul critère d’efficacité indiscutable du traitement
Efficacité clinique de la ventilation en PPC
La ventilation en PPC, bien conduite, a, en effet, une efficacité clinique immédiate, avec sensation de sommeil reposant chez le patient, dès le lendemain de la première utilisation.À plus long terme, les effets cliniques de la ventilation en PPC sont, pour l’essentiel, une amélioration de la vigilance diurne et des capacités cognitives, une reprise des activités socioprofessionnelles normales et une amélioration de la qualité de vie, souvent associées à des effets bénéfiques sur la morbidité cardio-vasculaire.La disparition des ronflements, de l’hypersomnie diurne et de la polyurie nocturne, parfois dès la première nuit de traitement, sont, globalement, pour le praticien, des signes objectifs de bonne observance du traitement et de son utilisation correcte par le patient.Les appareils de ventilation en PPC ont rarement d’effets secondaires sévères, mais des effets indésirables mineurs qu’il est nécessaire de prendre en compte pour améliorer l’observance des patients. Ce sont principalement : une intolérance vis-à-vis du masque nasal (42 à 46 % des patients) ; des éveils nocturnes (39 à 46 %) ; une sécheresse nasale et buccale (26 à 69 %) et/ou des rhinites et rhinorrhées (23 à 42 %) qui peuvent compromettre l’utilisation de ces appareils à plus ou moins long terme.Chacun des éléments précités, depuis la mise en route de la ventilation jusqu’au type d’appareil utilisé, peut représenter un facteur conditionnant la qualité de l’observance vis-à-vis de la PPC.
Données d’observance dans la littérature
Le taux moyen de refus initial d’un traitement par ventilation en PPC est, selon la littérature, de l’ordre de 15 % (5 à 50 %) chez les patients ayant eu une titration initiale par PSG. La plupart des patients ne bénéficiant plus actuellement de ce type de titration avant la mise sous traitement, il est vraisemblable que le taux de refus puisse être plus élevé.L’observance à moyen terme, c’est-à-dire, dans les 2 ans qui suivent la mise en place d’une ventilation en PPC, est, selon le réseau ANTADIR, en France, supérieure à 80 %. Elle semble plus faible dans les pays anglo-saxons, et notamment aux États-Unis où elle est évaluée entre 55 et 70 %. Les facteurs prédictifs d’observance à moyen terme sont essentiellement : la gravité initiale du SAHS, l’amplitude et la rapidité de l’amélioration clinique sous traitement et la qualité de la prise en charge initiale et du suivi des patients.L’observance à long terme a été relativement peu étudiée. Une étude chez 1 211 patients [1] rapporte un taux de compliance de 68 % à 5 ans et relève comme facteurs prédictifs principaux d’observance à long terme : la sévérité initiale du SAS, avec un index de somnolence diurne excessive supérieur à 10 à l’échelle d’Epworth, et une bonne compliance au traitement durant les 3 premiers mois. Deux publications se montrent plus optimistes : une étude de J. Krieger [2] qui rapporte, chez 575 patients, une observance supérieure à 90 % à 3 ans et à 85 % à 7 ans, et un travail récent de D. Rodenstein (2005) qui observe, sur une durée supérieure à 5 ans, une stabilité de l’observance, avec augmentation progressive de la durée d’utilisation de la ventilation en PPC par les patients au cours du temps (augmentation moyenne de 8 minutes par nuit, chaque année).Une étude française [3] apporte des informations sur l’observance du traitement à plus long terme, à partir de 137 patients (119 hommes et 18 femmes), âgés de 58 ± 12 ans, suivis en moyenne 9,2 ± 4,7 ans, chez lesquels la ventilation en PPC a été mise en place entre 1985 et 1993 au CHU d’Angers. Parmi ces patients, 30 sont décédés, 5 ont été perdus de vue et 30 ont été désappareillés. Chez les patients toujours observants, les auteurs retrouvent une durée d’utilisation quotidienne très importante de la ventilation en PPC, soit 7,5 heures par nuit, et ils estiment la probabilité de poursuite du traitement à 82 % à 5 ans, 77 % à 10 ans et 61 % à 15 ans (fig. 1). Dans cette étude, la sévérité du SAS apparaît également comme le facteur prédictif majeur d’acceptation du traitement à long terme, avec un taux d’acceptation à 10 ans de 82 % pour les IAH > 30/h vs 58 % pour les IAH ≪ 30/h et une probabilité d’abandon à 1 an, en fonction de l’IAH, qui est, respectivement, de 3 % et 25 %. Un autre facteur prédictif d’observance à long terme, plus inattendu, a été mis en évidence dans cette étude, soit, un niveau de PPC élevé, avec une observance plus importante pour un niveau de pression efficace supérieur à 10 cm H2O.Des données récentes de l’Observatoire PPC-ANTADIR (2005), concernant 7 078 patients (5 926 hommes et 1 153 femmes) ayant un diagnostic de SAS exclusif et traités par ventilation en PPC, estiment à 70 %, quel que soit le sexe, leur probabilité de rester appareillés après 10 ans de traitement. Ces données précisent que les sujets les plus jeunes (18-30 ans) ont une plus forte tendance à arrêter le traitement avant le terme de 10 ans, de même que, de façon significative, les patients ayant un IAH ≪ 30/h par rapport à ceux ayant un IAH plus élevé. Enfin, le poids des patients intervient, semble-t-il, dans l’observance à long terme, les patients ayant les IMC les plus élevés et, de ce fait, probablement, les SAS les plus sévères, se montrant les plus compliants à 10 ans. Toutes ces données apportent donc des éléments d’information importants sur les facteurs prédictifs d’observance et elles devraient contribuer à une meilleure sélection et un suivi plus efficace des patients placés sous ventilation en PPC.
Facteurs conditionnant la qualité de l’observance
Les facteurs d’amélioration possible de la qualité de l’observance sont, d’abord, une intervention efficace sur les effets secondaires indésirables de la ventilation en PPC et, plus particulièrement, sur l’inconfort induit par le port du masque nasal et sur la sécheresse naso-buccale.Depuis 20 ans, des progrès importants ont été réalisés en matière de masques d’inhalation (diminution de taille, de poids, de rigidité et réduction des fuites) se traduisant par un gain de confort pour le patient et une augmentation du temps de port de ces masques au quotidien. Plus récemment, ont été proposés des masques faciaux ou naso-buccaux destinés à éviter les fuites au niveau buccal et à améliorer les phénomènes de sécheresse naso-buccale : leur tolérance reste encore à évaluer. Des masques buccaux ont été également testés, en alternative aux masques nasaux, naso-buccaux ou faciaux, lorsque ceux-ci sont mal tolérés ou inefficaces (pour des problèmes d’obstruction nasale, par exemple), mais leur taux d’observance apparaît encore relativement faible.Des appareils intégrant une humidification chauffante au système de ventilation ont été développés pour lutter contre les phénomènes de sécheresse naso-buccale et rétablir une hygrométrie satisfaisante au niveau de la muqueuse nasale ; leur utilisation, surtout au cours des premières semaines de traitement, peut nettement améliorer l’observance des patients.La taille des appareils de ventilation en PPC par rapport à l’observance n’a été que peu évaluée dans la littérature mais, en pratique, la demande des patients, de plus en plus axée sur les appareils de petite taille, voire miniaturisés, semble parfaitement relayée par les fabricants.La mise à disposition des patients d’appareils de ventilation en PPC autopilotée, utilisables en titration comme en traitement à domicile, a joué certainement en faveur d’une amélioration de la compliance. Peu d’études ont déterminé l’efficacité à long terme de « l’auto-titration » de la PPC : l’équipe de Teschler [4] a cependant rapporté qu’après 8 mois de traitement sous PPC efficace « autotitrée » on observait une bonne compliance des patients et une efficacité satisfaisante du traitement en termes de PSG. D’autres études à moyen terme ne relèvent pas, non plus, de différences en termes de compliance ou de durée d’utilisation quotidienne, entre les appareils à PPC autopilotée et à PPC fixe. Il existe ainsi, très probablement, pour les appareils à ventilation en PPC autopilotée, des indications préférentielles en termes d’observance, en particulier : les SAS avec variabilité importante de pression et/ou hypersomnies résiduelles ou les SAS à haut niveau de pression positive efficace.Les appareils à double niveau de pression de type C-flex qui permettent une réduction du niveau de la pression positive efficace au cours de l’expiration peuvent aussi contribuer à améliorer l’observance, tant en durée d’utilisation qu’en fréquence d’utilisation.Le type de titration initiale de la PPC pourrait cependant intervenir dans la compliance au traitement, une étude [2] ayant rapporté que les patients dont la titration avait été effectuée à domicile se montraient généralement moins observants que ceux dont la titration avait été faite sous PSG, au laboratoire de sommeil.L’évolution de la qualité du sommeil au cours de la nuit de titration semble un facteur important d’observance : une étude [5], à faible effectif, a en effet montré une corrélation significative entre l’amélioration du sommeil au cours de la nuit de titration et l’observance des patients à 6 semaines ; et une autre [6], chez 101 patients, une corrélation entre l’amélioration du sommeil au cours de la première nuit et l’utilisation de l’appareil à long terme, l’observance à 1 an dépendant de la sévérité initiale du SAHS et de la qualité de restauration du sommeil durant la nuit de titration.Il faut ajouter à tous les facteurs de bonne observance de la ventilation en PPC, l’éducation des patients qui en est un élément capital et conditionne, probablement, l’utilisation durable du traitement. Les motifs de l’appareillage, la description de l’appareil, son mode de fonctionnement, ses conditions d’utilisation dans la vie quotidienne, sont des informations indispensables à fournir au patient. Des programmes d’éducation initiale adaptés et une utilisation correcte de l’appareil de ventilation au cours de la première semaine ont montré leur capacité à assurer l’observance du traitement à long terme [7]. Un article de Hoy [8] souligne, pour sa part, l’efficacité d’un renforcement de l’éducation et de l’apprentissage initiaux, sur une période de 6 mois, pour améliorer, de façon significative, l’observance, la vigilance diurne et la qualité de vie des patients.Selon des observations du groupe PPC-ANTADIR en 2000 [9], cependant, les résultats, en termes de compliance et de vigilance diurne, de 4 modes différents de prise en charge des patients : optimale ou minimale (standard) à l’hôpital et à domicile, optimale à l’hôpital et minimale à domicile ou inversement, s’avèreraient, en fait, relativement superposables.L’éducation des patients représente néanmoins une étape initiale indispensable à une prise en charge efficace et elle doit être renforcée chez les sujets qui présentent des critères prédictifs de mauvaise observance.
En conclusion
L’observance de long cours de la ventilation en PPC est tributaire avant tout de la bonne sélection des patients en matière d’appareillage et de la qualité de l’apprentissage initial, tout se jouant au cours des premières semaines de traitement. Il est probable que, pour améliorer l’observance, il serait intéressant d’impliquer aussi les médecins généralistes dans la prise en charge et le suivi de ces patients à domicile.
Références
[1]McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ : Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1108-14.
[2]Krieger J, Kurtz D, Petiau C, Sforza E, Trautmann D : Long-term compliance with CPAP therapy in obstructive sleep apnea patients and in snorers. Sleep 1996 ; 19 : S136-43.[3]Bizieux-Thaminy A, Gagnadoux F, Blinquet C, Meslier N, Person C, Racineux J : Acceptation à long terme du traitement par pression positive continue. Rev Mal Respir2005 ; 22 : 951-7.
[4]Teschler H, Farhat AA, Exner V, Konietzko N, Berthon-Jones M : AutoSet nasal CPAP titration: constancy of pressure, compliance and effectiveness at 8 month follow-up. Eur Respir J 1997 ; 10 : 2073-8.
[5]Jasani R, Sanders M, Costantino J, Atwood C, Hajduk I, Strollo P. Use of post CPAP titration questionnaire to predict adherence to therapy in sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : A 359.
[6]Paquereau J, Neau JP, Meurice JC. Predictive criteria of continuous positive airway pressure (CPAP) compliance in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : A 362.
[7]Herdegen JJ, Clark LJ, Stepanski EJ, Cartwright RD. Use of a CPAP support service to enhance and predict CPAP use. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : A 361.
[8]Hoy CJ, Vennelle M, Kingshott RN, Engleman HM, Douglas NJ : Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1096-100.[9]Groupe PPC-ANTADIR : Role of patient education in a multicenter prospective study of CPAP induction for treatment of sleep apnea in France. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : A 362.

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