Apnée du sommeil : la maladie des routiers ?

D’après une nouvelle étude italienne, de nombreux conducteurs de camion seraient atteints d’apnée obstructive du sommeil sans le savoir, ce qui peut s’avérer très dangereux. L’association ayant mené l’étude réclame que les entreprises de transports routiers soumettent leurs conducteurs à un test de dépistage. 

Un chauffeur endormi au volant

L’apnée obstructive du sommeil (AOS), qui concerne 6 à 17% de la population, consiste en des arrêts involontaires de la respiration pendant la nuit car l’air ne passe plus normalement dans les poumons. Ces pauses durent plus de 10 secondes (elles peuvent atteindre jusqu’à 30 secondes) et se produisent plusieurs fois par nuit à une fréquence variable. Dans les cas graves, il arrive qu’elles surviennent jusqu’à plus de trente fois par heure. Elles peuvent alors se traduire par une fatigue au réveil, des maux de tête et une somnolence dans la journée. A terme, cette affliction peut entraîner des maladies cardiovasculaires, du diabète, des dépressions ou encore des complications lors d’opérations sous anesthésie générale. Par ailleurs, des études ont montré qu’une personne privée de sommeil à cause de cette maladie a 12 fois plus de risque d’être victime d’un accident de la route, faute de vigilance. C’est pourquoi, l’Union européenne a mis en place une directive pour limiter les risques d’accidents liés à l’AOS : les conducteurs atteints de cette maladie sous forme modérée ou grave doivent consulter un médecin avant que leur permis ne soit délivré ou renouvelé. On peut par ailleurs leur conseiller de ne pas conduire tant que le diagnostic n’a pas été confirmé et que des mesures médicales n’ont pas été prises. Cependant, à l’heure actuelle, de nombreuses personnes ignorent souffrir de cette maladie (en France, selon une étude, six personnes atteintes sur dix ne se soignent pas) et c’est notamment le cas de beaucoup de chauffeurs routiers. D’après une enquête italienne menée sur 905 camionneurs et présentée ce lundi 30 septembre au Congrès international de l’European Respiratory Society, la moitié d’entre eux souffrirait au moins d’un problème respiratoire lié au sommeil pouvant potentiellement les endormir au volant. Ils étaient par ailleurs nombreux à l’ignorer avant l’étude. Par conséquent, l’association italienne des patients souffrant d’apnée du sommeil réclame désormais à ce que les transporteurs routiers soumettent leurs conducteurs à un test de dépistage pour repérer d’éventuels problèmes respiratoires liés au sommeil.

L’association en est arrivée à ces conclusions après avoir mené une enquête sur la santé des conducteurs à la demande de Federtrasporti, une coopérative italienne de chauffeurs de camion. Pendant 44 jours, des patients experts bénévoles, des médecins et des infirmières ont suivi des chauffeurs dans des entreprises de transport appartenant à Federtrasporti. Ils ont mesuré leur taille, leur poids, leur tour de taille et se sont informés sur leurs conditions médicales ainsi que sur des facteurs liés au mode de vie comme la consommation de cigarette ou de drogue. Ils les ont également interrogés sur la durée de leurs trajets, les distances parcourues, le type de marchandise transportée et de voie empruntée. Et ils leur ont bien sûr posé des questions sur leur sommeil. Parmi elles : « Ronflez-vous? » , « Etes-vous insatisfaits de la façon dont vous avez dormi ? », « Vous réveillez-vous souvent avec un besoin urgent d’uriner ? » ou encore « Ressentez-vous fréquemment le désir ou le besoin de dormir pendant la journée (sauf après le déjeuner) ? ».

De la responsabilité « morale et civique » des entreprises

Résultats : près de 10% des conducteurs (90) ont déclaré que leur partenaire avait remarqué qu’ils s’arrêtaient parfois de respirer lors de leur sommeil. Par ailleurs, 55% avaient pour habitude de ronfler (508) et 43% (387) ont répondu « oui » à au moins deux des questions sur le sommeil et sont donc à risque d’AOS. Qui plus est, 17% des personnes interrogées souffraient d’hypertension et 6% de diabète. Et sur les 508 ronfleurs habituels, 15% (78 conducteurs) souffraient également d’AOS, ont remarqué les chercheurs. Ainsi, la proportion de conducteurs souffrant de ce trouble serait bien plus importante que les 10% au courant de leur condition. Autre observation intéressante : 35 % des ronfleurs habituels se disent insatisfaits de leur sommeil et 21 % se plaignent de somnolence pendant la journée. Enfin, les chercheurs ont également constaté que le nombre de ronfleurs augmentait avec l’âge.

« Cette étude d’observation a souligné la prévalence élevée de l’apnée obstructive du sommeil chez les conducteurs de camions, qui est supérieure à la prévalence dans la population générale. Ceci est dû à un mode de vie qui oblige les conducteurs à s’asseoir plusieurs heures par jour, avec peu d’activité physique et une mauvaise alimentation, ce qui augmente le risque de somnolence diurne excessive et de somnolence inattendue au volant », explique M. Luca Roberti, président de l’association. En effet, le surpoids fait notamment partie des facteurs de risques pour développer l’AOS.

« Considérant que les conducteurs sont responsables de véhicules de transport de plusieurs tonnes, les entreprises ont une grande responsabilité morale et civique pour s’assurer que leurs employés peuvent conduire en toute sécurité et qu’ils ne risquent pas de s’endormir soudainement au volant. Cela serait également conforme à la législation de l’Union européenne qui réglemente le renouvellement des permis de conduire des personnes souffrant d’apnée obstructive du sommeil », déclare donc Roberti. Et de conclure: « Les entreprises de transport devraient obliger leurs conducteurs à se soumettre à des examens pour diagnostiquer tout problème respiratoire lié au sommeil, et elles et leurs conducteurs devraient accorder une attention particulière à l’alimentation de ces derniers » .

Les camionneurs « pourraient avoir une prévalence plus élevée d’apnée obstructive du sommeil »

Désormais, les chercheurs veulent étudier le débit respiratoire, les niveaux d’oxygène dans le sang, le ronflement et la position pendant la nuit de 5 % des 905 conducteurs de la première étude. Pour ce faire, ils ont attaché des dispositifs à ces derniers. Les résultats seront utilisés pour vérifier l’exactitude de ceux obtenus à partir des questionnaires.

« Cette étude fournit des données intéressantes sur les troubles respiratoires du sommeil chez les conducteurs de camions et suggère que, en tant que groupe, ils pourraient avoir une prévalence plus élevée d’apnée obstructive du sommeil que la population générale. Cependant, nous pouvons traiter et améliorer l’AOS ; des mesures comme arrêter de fumer, perdre du poids et être plus actif physiquement peuvent aider à améliorer la condition, ce qui peut contribuer à réduire le risque d’accidents de la route dus à la somnolence des conducteurs (…) Pour les cas plus graves d’AOS, des traitements efficaces comme une pression positive continue dans les voies respiratoires peuvent être fournis. Cela aide les personnes atteintes d’AOS à respirer plus facilement la nuit, ce qui peut améliorer la qualité de vie des patients et permettrait également de réduire la somnolence au volant », commente le Professeur Anita Simonds, consultante en médecine respiratoire et du sommeil à la Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust (Royaume-Uni) et vice-présidente de l’European Respiratory Society, extérieure à l’étude, en réaction à cette dernière.

En France, un accident mortel de la route sur 3 est dû à la somnolence sur les autoroutes, selon une étude IFOP parue l’été dernier. Cela en fait la première cause de décès sur ces axes (26%) au cours des cinq années précédant le rapport. Tous les ans dans l’Hexagone, 90 000 accidents sont dus à la somnolence.

Syndrome d’apnées du sommeil

Description de cette image, également commentée ci-après
Illustration de l’obstruction de la ventilation.

Le syndrome d’apnées du sommeil (« SAS ») ou plus précisément syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (« SAHS ») est un trouble du sommeil caractérisé par un arrêt du flux respiratoire (apnée) ou une diminution de ce flux (hypopnée).

Ses causes sont diverses mais peuvent être classées en deux catégories :

  • elles peuvent être obstructives et associées à une obésité ou à un syndrome métabolique : il est alors question de « syndrome d’apnées obstructives du sommeil » (« SAOS »). Une apnée est dite « obstructive » quand elle résulte d’efforts respiratoires pour lutter contre une obstruction des voies aériennes supérieures : nez, bouche, pharynx, larynx. Elle représente 90 % des syndromes d’apnées du sommeil.
  • elles peuvent être aussi neurologiques, par anomalie du contrôle de la respiration et il n’y a donc alors pas d’effort d’inspiration comme dans le cas précédent. Il est question de « syndrome d’apnées centrales du sommeil » (« SACS »).

Ce syndrome affecte la qualité de vie non seulement des personnes qui en sont atteintes, mais aussi celle de leur entourage :

  • en effet, les apnées, en dégradant la qualité du sommeil (diminution du sommeil profond et paradoxal, micro-éveils), provoquent l’apparition d’une somnolence diurne excessive[1] parfois associée à une irritabilité, à une baisse de la libido[1], ou à un état dépressif ;
  • d’autre part, les apnées diminuent la pression partielle en oxygène dans le sang et provoquent une désaturation en oxygène. L’hypoxémie chronique qui en résulte est elle-même responsable d’une hypertension artérielle et de l’apparition d’autres troubles cardio-vasculaires.

La prévalence du SAS est estimée entre 0,5 et 5 %. Ce syndrome est souvent méconnu, bien que son diagnostic soit maintenant bien codifié et obéisse à des critères précis. Les traitements sont nombreux et leurs indications varient selon les cas. Ce n’est que depuis 1981 qu’existe un traitement constamment efficace, la ventilation en pression positive continue (PPC). L’entourage des patients joue un rôle essentiel dans l’accompagnement du traitement. Le SAOS affecte quasiment 2 % des personnes adultes, mais seulement un malade sur 6 est traité. D’après une étude américaine c’est chaque année 1400 vies humaines, atteintes de SAOS, qui meurent dans un accident de la route.

Longtemps ignoré, le SAS, dans sa forme la plus fréquente (« SAOS »), a été décrit en 1956 sous le nom de « syndrome de Pickwick ». De nombreux personnages historiques en furent atteints, tel Dionysius d’Héraclée. Napoléon Ierou encore Winston Churchill avaient des facteurs de risque les prédisposant à l’apnée du sommeil mais sans confirmation de ce diagnostic[2]

Définition

Le SAOS a longtemps porté le nom de « syndrome de Pickwick[3] » (syndrome obésité-hypoventilation), nom tiré des Papiers posthumes du Pickwick Club de Charles Dickens. Le personnage de Joeapparaît au 4e chapitre du volume I[4].

Le syndrome SAS est défini par la survenue durant le sommeil d’épisodes anormalement fréquents d’obstruction complète ou partielle des voies aériennes supérieures, responsables d’interruptions (apnées) ou de réductions significatives (hypopnées) de la ventilation, et associés à des manifestations cliniques le plus souvent dominées par une somnolence diurne excessive avec parfois des endormissements incoercibles.

Les autres symptômes principaux sont le ronflement, la somnolence et les céphaléesmatinales, et la constatation d’apnées au cours du sommeil par l’entourage.

Plusieurs symptômes et signes sont communs à ceux d’une aggravation de la déglutition salivaire atypique, reliquat de la déglutition infantile : interruption prématurée de la croissance, du développement et de la maturation des organes buccaux (infraclusion des dents, palais étroit et profond, etc. Voir aussi « Auxologie »), laxité musculaire (langue, voile du palais, pharynx), respiration buccale, souffrance respiratoire (hypoxémie), infections fréquentes des voies respiratoires, prédisposition aux allergies, bruxisme, acouphènes (en anglais tinnitus), etc.

Le diagnostic est posé sur un nombre excessif d’événements (apnées et hypopnées) constaté (un index apnée-hypopnée supérieur ou égal à 5) au cours d’un enregistrement polysomnographique. L’index apnée-hypopnée (terme abrégé en IAH) est défini par le nombre d’événements par heure. Un IAH de 10 peut donc être 10 événements en 1 heure ou 80 événements en 8 heures.

Événements respiratoires

L’apnée est définie par une interruption du débit aérien de plus de 10 secondes. Il n’existe aucun consensus de définition pour l’hypopnée. Cette dernière est souvent associée, en polysomnographie, à des phases de désaturation en oxygène (diminution de 3 à 4 % de la saturation, voire plus pour les cas les plus graves), ces événements s’accompagnant d’un allègement du sommeil responsable de somnolence excessive.

La mesure des efforts respiratoires permet de qualifier les apnées en séparant les apnées obstructives (avec efforts respiratoires), les centrales (sans effort) ou les mixtes. Il n’existe pas de consensus de définition du seuil pathologique où il est question de ronflements : 45 à 60 dB (conversation courante) sans standardisation de la mesure. Les analyses acoustiques ne présentent pas d’intérêt. Les micro-réveils sont induits par l’augmentation de l’effort respiratoire (et pas par la diminution de la saturation en O2). Il n’existe pas de consensus sur la durée les définissant, le seuil le plus courant étant une période supérieure à 3 secondes.

Syndromes

Apnées obstructives du sommeil

Le diagnostic n’est posé qu’après une mesure polysomnographique. Aux États-Unis, ce syndrome est défini par une fréquence supérieure à cinq apnées par heure de sommeil[5]. En France, le seuil est de dix apnées par heure de sommeile. Hormis les effets potentiels de la déglutition salivaire atypique, il n’existe pas d’étude de corrélation entre seuils et pathologie ou souffrance ressentie.

Apnées centrales du sommeil

Le diagnostic est également posé après un examen polysomnographique qui ne retrouve pas d’obstruction comme cause des apnées. Il existe cependant des syndromes mixtes.

Ronflement

Le phénomène est banal (d’après les déclarations de leurs conjointes, 86 % des hommes ronflent). L’interrogatoire reste très peu fiable. Les différents enregistrements de polysomnographie ont montré que les femmes ronflaient autant que les hommes bien que la puissance en décibels soit plus importante chez l’homme que la femme. L’âge (maximum à 60–70 ans), la surcharge pondérale, l’alcool et la prise de certains médicaments induisant un relâchement musculaire favorisent le ronflement. Il constitue une plainte initiale fréquente dans la découverte des SAOS.

Un index de ronflement (nombre de ronflements/heure de sommeil) peut être calculé. Un ronfleur a un index supérieur à 30. Il s’agit d’un cas sévère s’il est supérieur à 300. Là aussi, les valeurs seuils influent sur la prévalence.

Ronfler a été défini comme un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant du SAOS. Sans SAOS, il existe une somnolence diurne chez certains ronfleurs.

Hautes résistances des voies aériennes supérieures

C’est une définition clinique et polysomnographique. Il s’agit de l’association d’une somnolence diurne excessive, d’« évènements respiratoires nocturnes hors apnées-hypopnées » (ronflements, micro-réveils, limitation du débit, etc.) et d’un test thérapeutique : amélioration par la ventilation en pression positive continue.

Ce syndrome se différencie du SAOS par l’absence d’apnées ou d’hypopnées telles qu’elles sont définies plus haut (inférieur à 10 apnées par heure, en France), et par l’absence de retentissement sur la saturation artérielle en oxygène au cours du sommeil, même s’il existe une similitude entre ces deux syndromes sur le plan des symptômes (altération de la vigilance, somnolence diurne) et de leur mécanisme (fragmentation du sommeil en rapport avec une élévation des résistances des voies aériennes supérieures).

Épidémiologie

On évalue la sévérité d’un syndrome d’apnées du sommeil au terme d’un enregistrement polysomnographique nocturne en comptant le total moyen horaire du nombre d’apnées centrales, du nombre d’apnées obstructives et du nombre d’hypopnées. Le résultat de cette mesure se nomme l’Index Apnées-Hypopnées (IAH).

La gravité de la maladie apnéique est évaluée par cet IAH[:

  • IAH inférieur à 5 : le sujet est dans la moyenne de la population, il n’y a pas d’affection
  • IAH entre 5 et 15 : syndrome léger
  • IAH entre 15 et 30 : syndrome modéré
  • IAH égal ou supérieur à 30 : syndrome sévère

Prévalence

  • 24 % des sujets testés en polysomnographie ont un IAH égal ou supérieur à 5.
  • 15 % des sujets testés en polysomnographie ont un IAH égal ou supérieur à 10.
  • 5 % des sujets testés en polysomnographie ont un IAH égal ou supérieur à 15.
  • Les sujets ayant un IAH supérieur à 20 sont beaucoup plus rares
  • Et les sujets ayant un IAH supérieur à 30 sont extrêmement rares

Ces chiffres concernent les sujets ayant entrepris la démarche de diagnostic, donc ayant commencé à consulter le neurologue. La prévalence exacte sur la population entière reste toutefois difficile à évaluer car la plupart des personnes souffrant d’apnées du sommeil ne consultent pas et restent sans diagnostic[, et donc également sans prise en charge. Comme pour nombre d’affections médicales chroniques et pour les mêmes raisons (la non-consultation) la prévalence sur la population est donc certainement sous-évaluée.

Par ailleurs 1 à 2 % des enfants âgés de 4 à 5 ans souffrent d’apnées du sommeil (essentiellement ceux ayant de grosses amygdales et des végétations)[.

La méthode de référence pour l’évaluation de la prévalence est la polysomnographie (PSG). Cette technique est cependant lourde et coûteuse (un peu moins de 200  en France en 2008) avec des limites : surestimation selon la position de sommeil, effet première nuit, etc. Elle est par conséquent inutilisable en épidémiologie.

L’évaluation de la prévalence sur la population repose donc beaucoup plus sur l’utilisation de questionnaires directs ou téléphoniques, mais avec des résultats individuels estimés de manière très imparfaite par rapport à ceux résultant de la polysomnographie[. Les résultats de mesure d’une prévalence sur la population par l’emploi de ces questionnaires très subjectifs sont de 5 % à 9 % chez l’homme et d’environ 2,5 % chez la femme et n’ont donc qu’une valeur indicative, la précision objective suffisante chez chaque individu ne pouvant être obtenue qu’au terme d’un véritable examen polysomnographique avec prise en compte des biais, notamment ceux dû à l’effet « première nuit ».

Facteurs favorisants

Longtemps on a cru que le sexe masculin était plus sujet à faire des apnées du sommeil mais les différentes études sur la polysomnographie ont montré qu’il y a pratiquement une égalité entre les hommes et les femmes souffrant d’apnées sévères du sommeil, l’âge (maximum à 60–70 ans), la présence d’une surcharge pondérale de type androïde, la prise d’alcool avant le coucher, la prise de certains médicaments induisant un relâchement musculaire, la présence d’un asthme ou autres symptômes respiratoires, le tabagisme. Même si le tableau concerne typiquement un homme âgé et obèse, il peut se voir chez d’autres personnes, même chez la femme longiligne.

La présence d’une maladie cardio-vasculaire augmente de deux à trois fois le risque de développer une apnée du sommeil[. De même, ce syndrome est plus fréquent chez le diabétique de type II[, chez l’hypertendu[. La raison de ces corrélations n’est pas claire, et s’agissant de maladies chroniques, il est impossible de savoir si l’apnée augmente le risque de ces maladies ou si ces maladies augmentent le risque d’apnée.

Il existe des formes familiales caractérisées par des similitudes anatomiques. Certaines maladies endocrines (hypothyroïdie, acromégalie, Cushing, diabète) favorisent la survenue d’apnées du sommeil ; de même, l’obstruction nasale, saisonnière ou non, responsable d’une respiration anormale par la bouche. Déglutition atypique : les interpositions de la langue entre les dents supérieures et les dents inférieures, au cours des 1500 à 2 000 déglutitions salivaires (« DS ») quotidiennes (appelé DS infantile chez l’enfant, DS atypique ou DS dysfonctionnelle chez l’adulte) favorise également cette anomalie respiratoire.

L’hypodéveloppement des maxillaires (mâchoires, fosses nasales et sinus étroits), la présence d’un palais effondré ou palais creux en ogive, toujours associé à des fosses nasales étroites (le palais est le plancher des fosses nasales), une mandibule (mâchoire du bas) trop petite (micrognathie) et placée trop en arrière (rétrognathie avec menton fuyant, ne pouvant jouer son rôle protecteur des voies respiratoires pendant le sommeil, l’arc mandibulaire devant normalement empêcher la langue de retomber en arrière en position allongée pendant le sommeil) sont également associés au syndrome d’apnées du sommeil.

Histoire naturelle

L’apnée du sommeil, sans intervention, tend à s’aggraver avec le temps[ . La concomitance de maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle ou maladies cardiovasculaires) ne permet pas d’affirmer si ces dernières sont le terrain ou la conséquence d’une apnée du sommeil. Seule la surveillance des patients porteurs de ce syndrome sur le long terme permet de suspecter une relation causale.

Le risque de survenue d’une HTA semble étroitement corrélé au nombre d’apnées[. Le traitement du SAOS par ventilation par pression positive continue permet une régression modeste des chiffres tensionnels[. Il existe une augmentation sensible de la mortalité, essentiellement cardio-vasculaire, chez les patients porteurs d’une apnée du sommeil. Cela est démontré de manière indirecte par une amélioration des chiffres de mortalité chez le patient traité[.

Le ronflement est un facteur de risque de faire un infarctus (risque relatif de 4,4). L’hypopnée, si et seulement si elle s’accompagne d’une hypoxie transitoire, semble également être un facteur de risque cardio-vasculaire[. L’hypoxie a des conséquences à long terme, mais la somnolence diurne a des conséquences immédiates, en particulier sur les fonctions cognitives, l’humeur et le comportement (irritabilité, agressivité, dépression) et augmente le risque d’accident de la route.

SAOS et rhonchopathie. À propos de 79 cas

Introduction

La rhonchopathie représente la principale indication de réalisation d’une polygraphie ventilatoire afin de confirmer ou d’exclure un SAOS associé.

Méthodes

Une étude rétrospective sur 3 ans (2014–2016) de 79 patients hospitalisés pour rhonchopathie avec suspicion de SAOS chez qui nous avons réalisé une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie.

Résultats

Soixante-dix-neuf patients ont été colligés, avec une prédominance féminine (63 %), et un âge moyen de 43 ans avec des extrêmes allant de 15 à 80 ans. Le délai de consultation moyen est de 5 ans. L’indication principale est représentée par la rhonchopathie isolée dans 53 % des cas (40 cas), suivie des services référents de cardiologie (17 cas), d’endocrinologie (11 cas), d’ORL (8 cas) et de neurologie (1 cas). L’antécédent d’hypertension artérielle est retrouvé dans 39 % des cas, le diabète dans 16 %, un asthme ou BPCO dans 8 %, un tabagisme actif dans 8 %, et une dépression dans 3 cas. Les symptômes diurnes étaient dominés par la somnolence diurne et la fatigabilité matinale (67 %), les troubles cognitifs (35 %), les céphalées matinales (34 %), l’irritabilité (25 %) et les troubles de la libido (4 %). Pour les symptômes nocturnes, le ronflement est retrouvé chez tous les patients, avec des pauses respiratoires dans 66 % des cas et des troubles mictionnels dans 39 % des cas. L’obésité est retrouvée dans 51 % des cas, avec une prédominance féminine (60 % des femmes sont obèses versus 31 % des hommes). L’examen ORL note principalement une hypertrophie amygdalienne (6 cas), une déviation de la cloison nasale (6 cas), une macroglossie (5 cas), un voile du palais allongé (3 cas), un rétrognathisme (1 cas) et une micromandibulie (1 cas). Une tétraplégie flasque a été notée dans un cas d’atteinte par SLA. Le SAOS a été confirmé chez 63 cas, soit 80 % des patients ronfleurs avec légère prédominance masculine (83 % des hommes versus 78 % des femmes). Un traitement hygiéno-diététique a été indiqué dans tous les cas de SAOS léger à modéré (40 cas). Un traitement par PPC a été indiqué chez tous les cas de SAOS sévère (23 cas). Un traitement chirurgical d’une pathologie ORL sous jacente a été proposé dans 7 cas. Les autres patients ronfleurs chez qui nous n’avons pas confirmé le SAOS ont été réorientés vers leur médecin traitant d’origine.

Conclusion

Il ressort de cette étude que le ronflement est un signe sensible mais non spécifique du SAOS. Néanmoins ceci ne devrait pas freiner le dépistage de cette pathologie qui demeure un véritable problème de santé publique dans le monde.