Modes ventilatoires et réglages en ventilation non invasive : retentissement sur les évènements respiratoires et implications dans leur identification

Résumé

Comparé au mode invasif, la ventilation non invasive (VNI) a deux caractéristiques : sa nature non hermétique et le fait que le couple poumon–ventilateur ne peut pas être considéré comme un modèle à un seul compartiment de par l’interposition de la voie aérienne supérieure (VAS). À l’initiation de la VNI, les réglages du ventilateur sont déterminés sur la clinique et les variations de la gazométrie diurne. Cependant la VNI s’applique principalement pendant le sommeil, et une évaluation nocturne est nécessaire pour estimer la « bonne entente » patient–ventilateur. Le monitorage le plus avéré est apporté par les courbes de débit et pression au masque. Cependant, la VNI permet une large gamme de réglages. Il est nécessaire de les connaître pour comprendre l’interaction patient–ventilateur. Le mode ventilatoire, le type de déclenchement, la pente, l’utilisation d’une pression positive expiratoire et le type d’exhalation mais aussi les performances du ventilateur peuvent avoir des retentissements. Des fuites et des variations de résistance des VAS peuvent aussi modifier ces courbes. Cet article discute du matériel disponible pour la VNI, analyse l’effet des modes ventilatoires, réglages et systèmes d’exhalation sur les tracés. Son but : donner les bases nécessaires pour comprendre leur impact sur le monitorage de la VNI.

« Rabec C, Rodenstein D, Leger P, Rouault S, Perrin C, Gonzalez-Bermejo J; SomnoNIV group. Ventilator modes and settings during non-invasive ventilation: effects on respiratory events and implications for their identification. Thorax 2011;66:170–8 »

Syndrome obésité-hypoventilation

Le syndrome obésité-hypoventilation (ou hypoventilation alvéolaire des obèses) est l’appellation actuelle de l’ancien « syndrome de Pickwick ». Le syndrome obésité hypoventilation (SOH) est défini par l’existence d’une hypoventilation alvéolaire chronique (PaO2 < 70 mmHg, PaCO2 ≥ 45 mmHg), chez des patients obèses, ayant un index de masse corporelle > 30 kg/m2, et ne présentant pas d’affection respiratoire associée susceptible d’expliquer les perturbations gazométriques.

État des connaissances

La grande majorité des obèses, et même des obèses sévères (> 40 kg/m2) n’est pas hypercapnique. Trois causes principales, pouvant d’ailleurs être associées, expliquent l’hypoventilation alvéolaire des obèses : les contraintes mécaniques (coût excessif du travail respiratoire et faiblesse des muscles respiratoires) ; le dysfonctionnement des centres respiratoires (hyposensibilité au stimulus hypercapnique) ; la répétition des apnées obstructives présentes chez certains malades SOH. On a incriminé récemment le rôle de la leptine, hormone produite par les adipocytes. La prévalence du SOH a nettement augmenté au cours des dernières années, sans doute du fait de « l’épidémie » d’obésité qui frappe les pays occidentaux. Le SOH concerne généralement des sujets de plus de 50 ans. La maladie, négligée jusque-là, est souvent révélée par un épisode d’insuffisance respiratoire sévère. Les comorbidités associées, favorisées par l’obésité, sont fréquentes : diabète, hypertension artérielle, cardiopathies.

Perspectives

Il ne faut pas confondre syndrome obésité- hypoventilation et syndrome d’apnées obstructives du sommeil, même si les deux affections sont souvent associées. Les apnées obstructives peuvent être absentes chez certains patients SOH (20 % des patients dans notre expérience) et, à l’inverse, l’obésité n’est pas observée chez un certain nombre de patients présentant un syndrome d’apnées.

Conclusion

Le traitement « idéal » du SOH est la perte de poids, mais elle est très difficile à obtenir. La ventilation nocturne (pression positive continue et surtout ventilation non invasive) est actuellement le traitement de référence et permet d’obtenir d’excellents résultats sur les symptômes et les gaz du sang artériel à court et long termes.

La ventilation mécanique au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique du sujet obèse.

L’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique de l’obèse constitue un motif de plus en plus fréquent d’hospitalisation en Soins intensifs respiratoires ou en réanimation. Malgré le faible nombre de publications dédiées à ce contexte clinique, la ventilation non invasive (VNI) apparaît comme une modalité de choix pour l’assistance ventilatoire chez ces patients. Ses principales spécificités sont : l’efficacité en règle du mode VSAI + PEP, la nécessité d’une fréquence minimale, une oxygénothérapie transitoire, des pressions inspiratoires positives d’autant plus élevées que les patients ont un overlap syndrome ou un syndrome obésité–hypoventilation (SOH), des pressions expiratoires positives d’autant plus élevées que les patients ont un syndrome des apnées obstructives du sommeil. En cas d’échec et en l’absence de contre-indication à la poursuite de la VNI, le relais doit être effectué vers une VNI de type volumétrique. Chez les patients avec BPCO ou SOH, une hypoventilation alvéolaire nocturne à l’état stable justifie d’instaurer une VNI au long cours. Ses réglages seront adaptés aux données des gazométries artérielles et à un enregistrement polysomnographique à distance de l’épisode aigu.

La VNI

La ventilation par masque ou non invasive (VNI) est utilisée dans la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës (IRA) : la bronchopneumopathie chronique obstructive en poussée et l’œdème pulmonaire cardiogénique grave sont les indications de choix car la VNI améliore le pronostic vital des patients.

La ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë

La ventilation non invasive est une technique d’assistance ventilatoire appliquée à des patients en détresse respiratoire, sans recours à l’intubation trachéale. L’interface entre le patient et le ventilateur le plus fréquemment utilisé en réanimation est le masque facial. Deux modes ventilatoires sont habituellement utilisés : la ventilation spontanée en pression expiratoire positive (VS-PEP, ou CPAP pour Continuous Positive Airway Pressure) ; l’aide inspiratoire associée à une pression expiratoire positive (AI+PEP). Depuis le début des années 1990, la ventilation non invasive est devenue la modalité ventilatoire utilisée en première intention au cours des décompensations aiguës d’insuffisances respiratoires chroniques obstructives et des œdèmes pulmonaires d’origine cardiogénique. Dans ces indications, l’application d’une ventilation non invasive a fait la preuve de son efficacité en termes de limitation du recours à une intubation, des complications infectieuses nosocomiales, ainsi que de la mortalité. Elle est actuellement de plus en plus utilisée dans d’autres indications telles que les pneumopathies bilatérales hypoxémiantes, les détresses respiratoires aiguës postopératoires et postextubation… En bref, la ventilation non invasive est devenue en quelques années un outil thérapeutique indispensable en réanimation.