Apnée du sommeil : la maladie des routiers ?

D’après une nouvelle étude italienne, de nombreux conducteurs de camion seraient atteints d’apnée obstructive du sommeil sans le savoir, ce qui peut s’avérer très dangereux. L’association ayant mené l’étude réclame que les entreprises de transports routiers soumettent leurs conducteurs à un test de dépistage. 

Un chauffeur endormi au volant

L’apnée obstructive du sommeil (AOS), qui concerne 6 à 17% de la population, consiste en des arrêts involontaires de la respiration pendant la nuit car l’air ne passe plus normalement dans les poumons. Ces pauses durent plus de 10 secondes (elles peuvent atteindre jusqu’à 30 secondes) et se produisent plusieurs fois par nuit à une fréquence variable. Dans les cas graves, il arrive qu’elles surviennent jusqu’à plus de trente fois par heure. Elles peuvent alors se traduire par une fatigue au réveil, des maux de tête et une somnolence dans la journée. A terme, cette affliction peut entraîner des maladies cardiovasculaires, du diabète, des dépressions ou encore des complications lors d’opérations sous anesthésie générale. Par ailleurs, des études ont montré qu’une personne privée de sommeil à cause de cette maladie a 12 fois plus de risque d’être victime d’un accident de la route, faute de vigilance. C’est pourquoi, l’Union européenne a mis en place une directive pour limiter les risques d’accidents liés à l’AOS : les conducteurs atteints de cette maladie sous forme modérée ou grave doivent consulter un médecin avant que leur permis ne soit délivré ou renouvelé. On peut par ailleurs leur conseiller de ne pas conduire tant que le diagnostic n’a pas été confirmé et que des mesures médicales n’ont pas été prises. Cependant, à l’heure actuelle, de nombreuses personnes ignorent souffrir de cette maladie (en France, selon une étude, six personnes atteintes sur dix ne se soignent pas) et c’est notamment le cas de beaucoup de chauffeurs routiers. D’après une enquête italienne menée sur 905 camionneurs et présentée ce lundi 30 septembre au Congrès international de l’European Respiratory Society, la moitié d’entre eux souffrirait au moins d’un problème respiratoire lié au sommeil pouvant potentiellement les endormir au volant. Ils étaient par ailleurs nombreux à l’ignorer avant l’étude. Par conséquent, l’association italienne des patients souffrant d’apnée du sommeil réclame désormais à ce que les transporteurs routiers soumettent leurs conducteurs à un test de dépistage pour repérer d’éventuels problèmes respiratoires liés au sommeil.

L’association en est arrivée à ces conclusions après avoir mené une enquête sur la santé des conducteurs à la demande de Federtrasporti, une coopérative italienne de chauffeurs de camion. Pendant 44 jours, des patients experts bénévoles, des médecins et des infirmières ont suivi des chauffeurs dans des entreprises de transport appartenant à Federtrasporti. Ils ont mesuré leur taille, leur poids, leur tour de taille et se sont informés sur leurs conditions médicales ainsi que sur des facteurs liés au mode de vie comme la consommation de cigarette ou de drogue. Ils les ont également interrogés sur la durée de leurs trajets, les distances parcourues, le type de marchandise transportée et de voie empruntée. Et ils leur ont bien sûr posé des questions sur leur sommeil. Parmi elles : « Ronflez-vous? » , « Etes-vous insatisfaits de la façon dont vous avez dormi ? », « Vous réveillez-vous souvent avec un besoin urgent d’uriner ? » ou encore « Ressentez-vous fréquemment le désir ou le besoin de dormir pendant la journée (sauf après le déjeuner) ? ».

De la responsabilité « morale et civique » des entreprises

Résultats : près de 10% des conducteurs (90) ont déclaré que leur partenaire avait remarqué qu’ils s’arrêtaient parfois de respirer lors de leur sommeil. Par ailleurs, 55% avaient pour habitude de ronfler (508) et 43% (387) ont répondu « oui » à au moins deux des questions sur le sommeil et sont donc à risque d’AOS. Qui plus est, 17% des personnes interrogées souffraient d’hypertension et 6% de diabète. Et sur les 508 ronfleurs habituels, 15% (78 conducteurs) souffraient également d’AOS, ont remarqué les chercheurs. Ainsi, la proportion de conducteurs souffrant de ce trouble serait bien plus importante que les 10% au courant de leur condition. Autre observation intéressante : 35 % des ronfleurs habituels se disent insatisfaits de leur sommeil et 21 % se plaignent de somnolence pendant la journée. Enfin, les chercheurs ont également constaté que le nombre de ronfleurs augmentait avec l’âge.

« Cette étude d’observation a souligné la prévalence élevée de l’apnée obstructive du sommeil chez les conducteurs de camions, qui est supérieure à la prévalence dans la population générale. Ceci est dû à un mode de vie qui oblige les conducteurs à s’asseoir plusieurs heures par jour, avec peu d’activité physique et une mauvaise alimentation, ce qui augmente le risque de somnolence diurne excessive et de somnolence inattendue au volant », explique M. Luca Roberti, président de l’association. En effet, le surpoids fait notamment partie des facteurs de risques pour développer l’AOS.

« Considérant que les conducteurs sont responsables de véhicules de transport de plusieurs tonnes, les entreprises ont une grande responsabilité morale et civique pour s’assurer que leurs employés peuvent conduire en toute sécurité et qu’ils ne risquent pas de s’endormir soudainement au volant. Cela serait également conforme à la législation de l’Union européenne qui réglemente le renouvellement des permis de conduire des personnes souffrant d’apnée obstructive du sommeil », déclare donc Roberti. Et de conclure: « Les entreprises de transport devraient obliger leurs conducteurs à se soumettre à des examens pour diagnostiquer tout problème respiratoire lié au sommeil, et elles et leurs conducteurs devraient accorder une attention particulière à l’alimentation de ces derniers » .

Les camionneurs « pourraient avoir une prévalence plus élevée d’apnée obstructive du sommeil »

Désormais, les chercheurs veulent étudier le débit respiratoire, les niveaux d’oxygène dans le sang, le ronflement et la position pendant la nuit de 5 % des 905 conducteurs de la première étude. Pour ce faire, ils ont attaché des dispositifs à ces derniers. Les résultats seront utilisés pour vérifier l’exactitude de ceux obtenus à partir des questionnaires.

« Cette étude fournit des données intéressantes sur les troubles respiratoires du sommeil chez les conducteurs de camions et suggère que, en tant que groupe, ils pourraient avoir une prévalence plus élevée d’apnée obstructive du sommeil que la population générale. Cependant, nous pouvons traiter et améliorer l’AOS ; des mesures comme arrêter de fumer, perdre du poids et être plus actif physiquement peuvent aider à améliorer la condition, ce qui peut contribuer à réduire le risque d’accidents de la route dus à la somnolence des conducteurs (…) Pour les cas plus graves d’AOS, des traitements efficaces comme une pression positive continue dans les voies respiratoires peuvent être fournis. Cela aide les personnes atteintes d’AOS à respirer plus facilement la nuit, ce qui peut améliorer la qualité de vie des patients et permettrait également de réduire la somnolence au volant », commente le Professeur Anita Simonds, consultante en médecine respiratoire et du sommeil à la Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust (Royaume-Uni) et vice-présidente de l’European Respiratory Society, extérieure à l’étude, en réaction à cette dernière.

En France, un accident mortel de la route sur 3 est dû à la somnolence sur les autoroutes, selon une étude IFOP parue l’été dernier. Cela en fait la première cause de décès sur ces axes (26%) au cours des cinq années précédant le rapport. Tous les ans dans l’Hexagone, 90 000 accidents sont dus à la somnolence.

Observance de la ventilation en PPC dans le SAS

CPAP ventilation compliance in SAS 
J.-C. Meurice[1] Service de Pneumologie, CHU de Poitiers.

L’observance du traitement par ventilation en pression positive continue (PPC) est un élément déterminant de la prise en charge du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHS). Son importance implique de rechercher au préalable, chez le patient, les facteurs prédictifs d’observance, de même que, tout au long du suivi, les moyens d’améliorer l’observance du traitement au quotidien. Chaque étape de la mise en place d’une ventilation en PPC peut influencer l’observance et doit donc, à ce titre, être correctement effectuée et suivie.
 Mise en place d’une ventilation en PPC
La ventilation en PPC consiste à apporter et maintenir une pression positive dans les voies aériennes supérieures, à l’aide d’un débit aérien de l’ordre de 20 à 60 l/min. La PPC, réglable entre 3 et 20 cm H2O, peut être délivrée en mode constant ou en mode autopiloté, avec adaptation permanente aux besoins du patient. Le recours systématique à la polygraphie/polysomnographie (PSG) pour la titration de la PPC efficace et/ou son contrôle secondaire est actuellement discuté, bien que ce type d’enregistrement puisse avoir un impact sur l’observance des patients.L’observance ou acceptation véritable de la ventilation en PPC par un patient sous-entend une utilisation régulière, toutes les nuits et au minimum 5 à 6 heures par nuit, ainsi qu’éventuellement durant la sieste.Il existe des moyens de surveillance de l’observance des patients, notamment avec les appareils de ventilation en PPC autopilotée qui renseignent sur les niveaux de pression délivrés au cours de la nuit et, surtout, sur la durée d’utilisation quotidienne de l’appareil par le patient. Cependant, il est impossible d’analyser les données d’observance de la ventilation en PPC délivrées par l’appareil sans les confronter à l’évolution clinique du SAS qui reste le seul critère d’efficacité indiscutable du traitement
Efficacité clinique de la ventilation en PPC
La ventilation en PPC, bien conduite, a, en effet, une efficacité clinique immédiate, avec sensation de sommeil reposant chez le patient, dès le lendemain de la première utilisation.À plus long terme, les effets cliniques de la ventilation en PPC sont, pour l’essentiel, une amélioration de la vigilance diurne et des capacités cognitives, une reprise des activités socioprofessionnelles normales et une amélioration de la qualité de vie, souvent associées à des effets bénéfiques sur la morbidité cardio-vasculaire.La disparition des ronflements, de l’hypersomnie diurne et de la polyurie nocturne, parfois dès la première nuit de traitement, sont, globalement, pour le praticien, des signes objectifs de bonne observance du traitement et de son utilisation correcte par le patient.Les appareils de ventilation en PPC ont rarement d’effets secondaires sévères, mais des effets indésirables mineurs qu’il est nécessaire de prendre en compte pour améliorer l’observance des patients. Ce sont principalement : une intolérance vis-à-vis du masque nasal (42 à 46 % des patients) ; des éveils nocturnes (39 à 46 %) ; une sécheresse nasale et buccale (26 à 69 %) et/ou des rhinites et rhinorrhées (23 à 42 %) qui peuvent compromettre l’utilisation de ces appareils à plus ou moins long terme.Chacun des éléments précités, depuis la mise en route de la ventilation jusqu’au type d’appareil utilisé, peut représenter un facteur conditionnant la qualité de l’observance vis-à-vis de la PPC.
Données d’observance dans la littérature
Le taux moyen de refus initial d’un traitement par ventilation en PPC est, selon la littérature, de l’ordre de 15 % (5 à 50 %) chez les patients ayant eu une titration initiale par PSG. La plupart des patients ne bénéficiant plus actuellement de ce type de titration avant la mise sous traitement, il est vraisemblable que le taux de refus puisse être plus élevé.L’observance à moyen terme, c’est-à-dire, dans les 2 ans qui suivent la mise en place d’une ventilation en PPC, est, selon le réseau ANTADIR, en France, supérieure à 80 %. Elle semble plus faible dans les pays anglo-saxons, et notamment aux États-Unis où elle est évaluée entre 55 et 70 %. Les facteurs prédictifs d’observance à moyen terme sont essentiellement : la gravité initiale du SAHS, l’amplitude et la rapidité de l’amélioration clinique sous traitement et la qualité de la prise en charge initiale et du suivi des patients.L’observance à long terme a été relativement peu étudiée. Une étude chez 1 211 patients [1] rapporte un taux de compliance de 68 % à 5 ans et relève comme facteurs prédictifs principaux d’observance à long terme : la sévérité initiale du SAS, avec un index de somnolence diurne excessive supérieur à 10 à l’échelle d’Epworth, et une bonne compliance au traitement durant les 3 premiers mois. Deux publications se montrent plus optimistes : une étude de J. Krieger [2] qui rapporte, chez 575 patients, une observance supérieure à 90 % à 3 ans et à 85 % à 7 ans, et un travail récent de D. Rodenstein (2005) qui observe, sur une durée supérieure à 5 ans, une stabilité de l’observance, avec augmentation progressive de la durée d’utilisation de la ventilation en PPC par les patients au cours du temps (augmentation moyenne de 8 minutes par nuit, chaque année).Une étude française [3] apporte des informations sur l’observance du traitement à plus long terme, à partir de 137 patients (119 hommes et 18 femmes), âgés de 58 ± 12 ans, suivis en moyenne 9,2 ± 4,7 ans, chez lesquels la ventilation en PPC a été mise en place entre 1985 et 1993 au CHU d’Angers. Parmi ces patients, 30 sont décédés, 5 ont été perdus de vue et 30 ont été désappareillés. Chez les patients toujours observants, les auteurs retrouvent une durée d’utilisation quotidienne très importante de la ventilation en PPC, soit 7,5 heures par nuit, et ils estiment la probabilité de poursuite du traitement à 82 % à 5 ans, 77 % à 10 ans et 61 % à 15 ans (fig. 1). Dans cette étude, la sévérité du SAS apparaît également comme le facteur prédictif majeur d’acceptation du traitement à long terme, avec un taux d’acceptation à 10 ans de 82 % pour les IAH > 30/h vs 58 % pour les IAH ≪ 30/h et une probabilité d’abandon à 1 an, en fonction de l’IAH, qui est, respectivement, de 3 % et 25 %. Un autre facteur prédictif d’observance à long terme, plus inattendu, a été mis en évidence dans cette étude, soit, un niveau de PPC élevé, avec une observance plus importante pour un niveau de pression efficace supérieur à 10 cm H2O.Des données récentes de l’Observatoire PPC-ANTADIR (2005), concernant 7 078 patients (5 926 hommes et 1 153 femmes) ayant un diagnostic de SAS exclusif et traités par ventilation en PPC, estiment à 70 %, quel que soit le sexe, leur probabilité de rester appareillés après 10 ans de traitement. Ces données précisent que les sujets les plus jeunes (18-30 ans) ont une plus forte tendance à arrêter le traitement avant le terme de 10 ans, de même que, de façon significative, les patients ayant un IAH ≪ 30/h par rapport à ceux ayant un IAH plus élevé. Enfin, le poids des patients intervient, semble-t-il, dans l’observance à long terme, les patients ayant les IMC les plus élevés et, de ce fait, probablement, les SAS les plus sévères, se montrant les plus compliants à 10 ans. Toutes ces données apportent donc des éléments d’information importants sur les facteurs prédictifs d’observance et elles devraient contribuer à une meilleure sélection et un suivi plus efficace des patients placés sous ventilation en PPC.
Facteurs conditionnant la qualité de l’observance
Les facteurs d’amélioration possible de la qualité de l’observance sont, d’abord, une intervention efficace sur les effets secondaires indésirables de la ventilation en PPC et, plus particulièrement, sur l’inconfort induit par le port du masque nasal et sur la sécheresse naso-buccale.Depuis 20 ans, des progrès importants ont été réalisés en matière de masques d’inhalation (diminution de taille, de poids, de rigidité et réduction des fuites) se traduisant par un gain de confort pour le patient et une augmentation du temps de port de ces masques au quotidien. Plus récemment, ont été proposés des masques faciaux ou naso-buccaux destinés à éviter les fuites au niveau buccal et à améliorer les phénomènes de sécheresse naso-buccale : leur tolérance reste encore à évaluer. Des masques buccaux ont été également testés, en alternative aux masques nasaux, naso-buccaux ou faciaux, lorsque ceux-ci sont mal tolérés ou inefficaces (pour des problèmes d’obstruction nasale, par exemple), mais leur taux d’observance apparaît encore relativement faible.Des appareils intégrant une humidification chauffante au système de ventilation ont été développés pour lutter contre les phénomènes de sécheresse naso-buccale et rétablir une hygrométrie satisfaisante au niveau de la muqueuse nasale ; leur utilisation, surtout au cours des premières semaines de traitement, peut nettement améliorer l’observance des patients.La taille des appareils de ventilation en PPC par rapport à l’observance n’a été que peu évaluée dans la littérature mais, en pratique, la demande des patients, de plus en plus axée sur les appareils de petite taille, voire miniaturisés, semble parfaitement relayée par les fabricants.La mise à disposition des patients d’appareils de ventilation en PPC autopilotée, utilisables en titration comme en traitement à domicile, a joué certainement en faveur d’une amélioration de la compliance. Peu d’études ont déterminé l’efficacité à long terme de « l’auto-titration » de la PPC : l’équipe de Teschler [4] a cependant rapporté qu’après 8 mois de traitement sous PPC efficace « autotitrée » on observait une bonne compliance des patients et une efficacité satisfaisante du traitement en termes de PSG. D’autres études à moyen terme ne relèvent pas, non plus, de différences en termes de compliance ou de durée d’utilisation quotidienne, entre les appareils à PPC autopilotée et à PPC fixe. Il existe ainsi, très probablement, pour les appareils à ventilation en PPC autopilotée, des indications préférentielles en termes d’observance, en particulier : les SAS avec variabilité importante de pression et/ou hypersomnies résiduelles ou les SAS à haut niveau de pression positive efficace.Les appareils à double niveau de pression de type C-flex qui permettent une réduction du niveau de la pression positive efficace au cours de l’expiration peuvent aussi contribuer à améliorer l’observance, tant en durée d’utilisation qu’en fréquence d’utilisation.Le type de titration initiale de la PPC pourrait cependant intervenir dans la compliance au traitement, une étude [2] ayant rapporté que les patients dont la titration avait été effectuée à domicile se montraient généralement moins observants que ceux dont la titration avait été faite sous PSG, au laboratoire de sommeil.L’évolution de la qualité du sommeil au cours de la nuit de titration semble un facteur important d’observance : une étude [5], à faible effectif, a en effet montré une corrélation significative entre l’amélioration du sommeil au cours de la nuit de titration et l’observance des patients à 6 semaines ; et une autre [6], chez 101 patients, une corrélation entre l’amélioration du sommeil au cours de la première nuit et l’utilisation de l’appareil à long terme, l’observance à 1 an dépendant de la sévérité initiale du SAHS et de la qualité de restauration du sommeil durant la nuit de titration.Il faut ajouter à tous les facteurs de bonne observance de la ventilation en PPC, l’éducation des patients qui en est un élément capital et conditionne, probablement, l’utilisation durable du traitement. Les motifs de l’appareillage, la description de l’appareil, son mode de fonctionnement, ses conditions d’utilisation dans la vie quotidienne, sont des informations indispensables à fournir au patient. Des programmes d’éducation initiale adaptés et une utilisation correcte de l’appareil de ventilation au cours de la première semaine ont montré leur capacité à assurer l’observance du traitement à long terme [7]. Un article de Hoy [8] souligne, pour sa part, l’efficacité d’un renforcement de l’éducation et de l’apprentissage initiaux, sur une période de 6 mois, pour améliorer, de façon significative, l’observance, la vigilance diurne et la qualité de vie des patients.Selon des observations du groupe PPC-ANTADIR en 2000 [9], cependant, les résultats, en termes de compliance et de vigilance diurne, de 4 modes différents de prise en charge des patients : optimale ou minimale (standard) à l’hôpital et à domicile, optimale à l’hôpital et minimale à domicile ou inversement, s’avèreraient, en fait, relativement superposables.L’éducation des patients représente néanmoins une étape initiale indispensable à une prise en charge efficace et elle doit être renforcée chez les sujets qui présentent des critères prédictifs de mauvaise observance.
En conclusion
L’observance de long cours de la ventilation en PPC est tributaire avant tout de la bonne sélection des patients en matière d’appareillage et de la qualité de l’apprentissage initial, tout se jouant au cours des premières semaines de traitement. Il est probable que, pour améliorer l’observance, il serait intéressant d’impliquer aussi les médecins généralistes dans la prise en charge et le suivi de ces patients à domicile.
Références
[1]McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ : Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1108-14.
[2]Krieger J, Kurtz D, Petiau C, Sforza E, Trautmann D : Long-term compliance with CPAP therapy in obstructive sleep apnea patients and in snorers. Sleep 1996 ; 19 : S136-43.[3]Bizieux-Thaminy A, Gagnadoux F, Blinquet C, Meslier N, Person C, Racineux J : Acceptation à long terme du traitement par pression positive continue. Rev Mal Respir2005 ; 22 : 951-7.
[4]Teschler H, Farhat AA, Exner V, Konietzko N, Berthon-Jones M : AutoSet nasal CPAP titration: constancy of pressure, compliance and effectiveness at 8 month follow-up. Eur Respir J 1997 ; 10 : 2073-8.
[5]Jasani R, Sanders M, Costantino J, Atwood C, Hajduk I, Strollo P. Use of post CPAP titration questionnaire to predict adherence to therapy in sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : A 359.
[6]Paquereau J, Neau JP, Meurice JC. Predictive criteria of continuous positive airway pressure (CPAP) compliance in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : A 362.
[7]Herdegen JJ, Clark LJ, Stepanski EJ, Cartwright RD. Use of a CPAP support service to enhance and predict CPAP use. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : A 361.
[8]Hoy CJ, Vennelle M, Kingshott RN, Engleman HM, Douglas NJ : Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1096-100.[9]Groupe PPC-ANTADIR : Role of patient education in a multicenter prospective study of CPAP induction for treatment of sleep apnea in France. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : A 362.

Modes ventilatoires et réglages en ventilation non invasive : retentissement sur les évènements respiratoires et implications dans leur identification

Résumé

Comparé au mode invasif, la ventilation non invasive (VNI) a deux caractéristiques : sa nature non hermétique et le fait que le couple poumon–ventilateur ne peut pas être considéré comme un modèle à un seul compartiment de par l’interposition de la voie aérienne supérieure (VAS). À l’initiation de la VNI, les réglages du ventilateur sont déterminés sur la clinique et les variations de la gazométrie diurne. Cependant la VNI s’applique principalement pendant le sommeil, et une évaluation nocturne est nécessaire pour estimer la « bonne entente » patient–ventilateur. Le monitorage le plus avéré est apporté par les courbes de débit et pression au masque. Cependant, la VNI permet une large gamme de réglages. Il est nécessaire de les connaître pour comprendre l’interaction patient–ventilateur. Le mode ventilatoire, le type de déclenchement, la pente, l’utilisation d’une pression positive expiratoire et le type d’exhalation mais aussi les performances du ventilateur peuvent avoir des retentissements. Des fuites et des variations de résistance des VAS peuvent aussi modifier ces courbes. Cet article discute du matériel disponible pour la VNI, analyse l’effet des modes ventilatoires, réglages et systèmes d’exhalation sur les tracés. Son but : donner les bases nécessaires pour comprendre leur impact sur le monitorage de la VNI.

« Rabec C, Rodenstein D, Leger P, Rouault S, Perrin C, Gonzalez-Bermejo J; SomnoNIV group. Ventilator modes and settings during non-invasive ventilation: effects on respiratory events and implications for their identification. Thorax 2011;66:170–8 »

Facteurs prédictifs de ventilation mécanique invasive chez les patients BPCO

Introduction

L’hospitalisation en réanimation et le recours à la ventilation mécanique invasive (VMI) lors d’une exacerbation aiguë (EA) de BPCO constitue un tournant dans le cours évolutif de la maladie.

Objectifs

Déterminer les facteurs prédictifs de VMI chez les patients BPCO.

Méthodes

Étude rétrospective portant sur les dossiers des patients porteurs de BPCO hospitalisés à notre service pour EABPCO durant une période de 25 ans (1990–2015). Nous avons comparé 2 groupes : G1 : patients ayant bénéficié une ou plusieurs fois de VMI lors d’EABPCO (202 patients, 17,3 %), G2 : pas de VMI (965 patients, 82,7 %).

Résultats

L’étude a inclus 1167 patients BPCO avec un âge moyen de 67 ans. Les patients de G1 sont plus symptomatiques que le groupe 2 (mMRC ≥ 2 : 87 % vs 59 %, p < 0,001), ont une CVF plus basse (1,57 vs 1,89L ; p < 0,001), un VEMS plus bas (0,95 vs 1,21L, p < 0,001), ont une obstruction bronchique plus sévère (VEMS/CVF = 54 % vs 58 %, p < 0,001), une PaO2 plus basse (61 vs 70 mmHg, p < 0,001) et une PaCO2 plus élevée à l’état de base (45 vs 40 mmHg, p < 0,001). Les patients du G1 sont plus exacerbateurs que G2 (3,5, 2,6EA/an ; p < 0,001) avec plus d’antécédents d’hospitalisation en pneumologie, et de recours à la VNI (p < 0,001). Les EA sévères du G1 sont caractérisées par un pH plus bas (7,35, 7,39 ; p < 0,001), PaO2 plus basse (54, 61 mmHg ; p < 0,001) une capnie élevée (49, 41 mmHg ; p < 0,001), et plus d’exacerbations dues aux pyocyaniques (15,7 %,5 % ; p < 0,001). L’évolution du G1 était caractérisée par l’IRC (85 % vs 49 % ; p < 0,001), un recours plus fréquent à l’OLD (32 % vs 13 %, p < 0,001), l’hypertension pulmonaire (p < 0,001) et une médiane de survie significativement plus basse (48 vs 72 mois, Log Rank et Breslow < 0,001). L’analyse multivariée avec régression logistique montre qu’un mMRC ≥ 2 (OR : 1,87 ; 95 % CI 1,12–3,1), antécédent d’EA due au pyocyanique (OR : 2,32 ; 95 % CI 1,34–4,0), antécédent de recours à la VNI (OR : 1,43), la baisse du pH au cours des EA sévères (OR : 0,01), l’IRC (OR : 2,66) et l’HTAP (OR : 1,65) sont des facteurs de risque indépendants associés à la VMI.

Conclusion

L’altération de la fonction respiratoire et la sévérité des exacerbations constituent des facteurs prédictifs de VMI chez les patients BPCO dans notre étude.

L’observance du traitement par pression positive continue : étude prospective de 103 patients suivis au service de pneumologie de Nabeul-Tunisie

Résumé

Introduction

Le traitement de référence du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est la pression positive continue (PPC). Ses effets bénéfiques sont certains si les indications sont respectées et l’observance thérapeutique est bonne.

Méthodes

Étude prospective sur quatre ans incluant 103 patients ayant un SAHOS sévère et traités par PPC.

Résultats

L’âge moyen de notre population était de 52 ans. Le taux du refus initial de la PPC était de 20 %. Le mode constant était prescrit chez 98 % des patients. Les effets indésirables de la PPC étaient observés chez 75,9 % des patients, dominés par l’intolérance nasale et les complications du masque. L’observance thérapeutique était bonne dans 76 % des cas. Le taux d’abandon secondaire était de 10,6 %. L’observance de la PPC était corrélée à la sévérité de la maladie, la somnolence diurne excessive initiale, un haut niveau de pression, l’éducation répétée au cours du suivi, l’efficacité clinique et des effets indésirables moindres. Sous PPC, il a été noté une amélioration significative des symptômes initiaux ainsi que de l’indice d’apnées-hypopnées résiduel.

Conclusion

Le suivi régulier des patients avec des consultations réalisées en présence du prestataire nous a permis d’obtenir des taux d’observance, de tolérance et d’efficacité satisfaisants.

Référence

Revue des Maladies Respiratoires, Volume 35, Issue5, May 2018, Pages 531-537

H. Ghrairi, I. Khalfallah, N. Abid, M. Loukil

Quelles différences entre malade observant et non observant de la CPAP ?

Introduction

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie fréquente. Son principal traitement est la ventilation par pression positive continue (PPC). L’efficacité de ce traitement dépend de l’adhérence du malade à sa PPC.

But

Comparer le profil clinique et les données polygraphiques entre les malades observants et non observants de la PPC.

Patients et méthodes

Étude prospective sur 50 patients ayant un SAOS sévère (2009–2012) traités par PPC. L’évaluation initiale note les données cliniques et polygraphiques des patients. L’évolution des symptômes, la tolérance de la PPC et le degré d’observance thérapeutique sont évalués à chaque consultation par l’interrogatoire et l’extrait de données de la machine.

Résultats

Il s’agit de 17 hommes et 33 femmes, obèses, âgés de 56 ± 8 ans. L’indice d’apnées-hypopnées (IAH) initial moyen est de 51,9. La durée moyenne d’utilisation de la PPC/nuit est de 4,6, 4,9 et 5,1 heures/nuit, évaluée respectivement à 3, 6 et 36 mois. Une bonne observance est notée chez 70, 77 et 86 % des patients, respectivement aux 3 points de contrôle. À la différence des malades observants, les patients non observants ont un tour du cou et de la taille plus élevés (p = 0,047 ; p = 0,04). Ils ont plus de cauchemars (p = 0,01) dans les symptômes initiaux avec une somnolence diurne plus marquée objectivée par le score d’Epworth initial (p = 0,002). Ils ont un niveau de pression plus élevé (p = 0,028) source de mauvaise tolérance avec des effets indésirables plus nombreux.

Conclusion

La connaissance de facteurs influençant la non-observance de la PPC oriente le médecin pour renforcer l’éducation thérapeutique chez certains patients et traiter les effets indésirables à temps.

Référence

Revue des Maladies Respiratoires, Volume 32, Supplement, January 2015, Page a207.

I. Khalfallah, M. Loukil, I. Mejri, H. Bouazra, H. Ghraïri

Syndrome obésité-hypoventilation

Le syndrome obésité-hypoventilation (ou hypoventilation alvéolaire des obèses) est l’appellation actuelle de l’ancien « syndrome de Pickwick ». Le syndrome obésité hypoventilation (SOH) est défini par l’existence d’une hypoventilation alvéolaire chronique (PaO2 < 70 mmHg, PaCO2 ≥ 45 mmHg), chez des patients obèses, ayant un index de masse corporelle > 30 kg/m2, et ne présentant pas d’affection respiratoire associée susceptible d’expliquer les perturbations gazométriques.

État des connaissances

La grande majorité des obèses, et même des obèses sévères (> 40 kg/m2) n’est pas hypercapnique. Trois causes principales, pouvant d’ailleurs être associées, expliquent l’hypoventilation alvéolaire des obèses : les contraintes mécaniques (coût excessif du travail respiratoire et faiblesse des muscles respiratoires) ; le dysfonctionnement des centres respiratoires (hyposensibilité au stimulus hypercapnique) ; la répétition des apnées obstructives présentes chez certains malades SOH. On a incriminé récemment le rôle de la leptine, hormone produite par les adipocytes. La prévalence du SOH a nettement augmenté au cours des dernières années, sans doute du fait de « l’épidémie » d’obésité qui frappe les pays occidentaux. Le SOH concerne généralement des sujets de plus de 50 ans. La maladie, négligée jusque-là, est souvent révélée par un épisode d’insuffisance respiratoire sévère. Les comorbidités associées, favorisées par l’obésité, sont fréquentes : diabète, hypertension artérielle, cardiopathies.

Perspectives

Il ne faut pas confondre syndrome obésité- hypoventilation et syndrome d’apnées obstructives du sommeil, même si les deux affections sont souvent associées. Les apnées obstructives peuvent être absentes chez certains patients SOH (20 % des patients dans notre expérience) et, à l’inverse, l’obésité n’est pas observée chez un certain nombre de patients présentant un syndrome d’apnées.

Conclusion

Le traitement « idéal » du SOH est la perte de poids, mais elle est très difficile à obtenir. La ventilation nocturne (pression positive continue et surtout ventilation non invasive) est actuellement le traitement de référence et permet d’obtenir d’excellents résultats sur les symptômes et les gaz du sang artériel à court et long termes.

La ventilation mécanique au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique du sujet obèse.

L’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique de l’obèse constitue un motif de plus en plus fréquent d’hospitalisation en Soins intensifs respiratoires ou en réanimation. Malgré le faible nombre de publications dédiées à ce contexte clinique, la ventilation non invasive (VNI) apparaît comme une modalité de choix pour l’assistance ventilatoire chez ces patients. Ses principales spécificités sont : l’efficacité en règle du mode VSAI + PEP, la nécessité d’une fréquence minimale, une oxygénothérapie transitoire, des pressions inspiratoires positives d’autant plus élevées que les patients ont un overlap syndrome ou un syndrome obésité–hypoventilation (SOH), des pressions expiratoires positives d’autant plus élevées que les patients ont un syndrome des apnées obstructives du sommeil. En cas d’échec et en l’absence de contre-indication à la poursuite de la VNI, le relais doit être effectué vers une VNI de type volumétrique. Chez les patients avec BPCO ou SOH, une hypoventilation alvéolaire nocturne à l’état stable justifie d’instaurer une VNI au long cours. Ses réglages seront adaptés aux données des gazométries artérielles et à un enregistrement polysomnographique à distance de l’épisode aigu.

La VNI

La ventilation par masque ou non invasive (VNI) est utilisée dans la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës (IRA) : la bronchopneumopathie chronique obstructive en poussée et l’œdème pulmonaire cardiogénique grave sont les indications de choix car la VNI améliore le pronostic vital des patients.

La ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë

La ventilation non invasive est une technique d’assistance ventilatoire appliquée à des patients en détresse respiratoire, sans recours à l’intubation trachéale. L’interface entre le patient et le ventilateur le plus fréquemment utilisé en réanimation est le masque facial. Deux modes ventilatoires sont habituellement utilisés : la ventilation spontanée en pression expiratoire positive (VS-PEP, ou CPAP pour Continuous Positive Airway Pressure) ; l’aide inspiratoire associée à une pression expiratoire positive (AI+PEP). Depuis le début des années 1990, la ventilation non invasive est devenue la modalité ventilatoire utilisée en première intention au cours des décompensations aiguës d’insuffisances respiratoires chroniques obstructives et des œdèmes pulmonaires d’origine cardiogénique. Dans ces indications, l’application d’une ventilation non invasive a fait la preuve de son efficacité en termes de limitation du recours à une intubation, des complications infectieuses nosocomiales, ainsi que de la mortalité. Elle est actuellement de plus en plus utilisée dans d’autres indications telles que les pneumopathies bilatérales hypoxémiantes, les détresses respiratoires aiguës postopératoires et postextubation… En bref, la ventilation non invasive est devenue en quelques années un outil thérapeutique indispensable en réanimation.